Minggu, 01 Mei 2011

A. Defenisi
Penyakit tetanus adalah penyakit infeksi yang diakibatkan toksin kuman
Clostridium tetani, bermanisfestasi dengan kejang otot secara proksimal dan
diikuti kekakuan otot seluruh badan. Kekakuan tonus otot massater dan otot-otot
rangka
B. Etiologi
Clostridium tetani adalah kuman berbentuk batang, ramping, berukuran 2-5 x 0,4
– 0,5 milimikron yang berspora termasuk golongan gram positif dan hidupnya
anaerob. Kuman mengeluarkan toksin yang bersifat neurotoksik. Toksin ini
(tetanuspasmin) mula-mula akan menyebabkan kejang otot dan saraf perifer
setempat. Toksin ini labil pada pemanasan, pada suhu 65 0 C akan hancur dalam
lima menit. Disamping itu dikenal pula tetanolysin yang bersifat hemolisis, yang
peranannya kurang berarti dalam proses penyakit.
C. Patofisiologi
Penyakit tetanus terjadi karena adanya luka pada tubuh seperti luka tertusuk paku,
pecahan kaca, atau kaleng, luka tembak, luka bakar, luka yang kototr dan pada
bayi dapat melalui tali pusat. Organisme multipel membentuk 2 toksin yaitu
tetanuspasmin yang merupakan toksin kuat dan atau neurotropik yang dapat
menyebabkan ketegangan dan spasme otot, dan mempngaruhi sistem saraf pusat.
Eksotoksin yang dihasilkan akan mencapai pada sistem saraf pusat dengan
melewati akson neuron atau sistem vaskuler. Kuman ini menjadi terikat pada satu
saraf atau jaringan saraf dan tidak dapat lagi dinetralkan oleh antitoksin spesifik.
Namun toksin yang bebas dalam peredaran darah sangat mudah dinetralkan oleh
aritititoksin. Hipotesa cara absorbsi dan bekerjanya toksin adalah pertama toksin
diabsorbsi pada ujung saraf motorik dan melalui aksis silindrik dibawah ke korno
anterior susunan saraf pusat. Kedua, toksin diabsorbsi oleh susunan limfatik,
masuk ke dalam sirkulasi darah arteri kemudian masuk ke dalam susunan saraf
pusat. Toksin bereaksi pada myoneural junction yang menghasilkan otot-otot
menjadi kejang dan mudah sekali terangsang. Masa inkubasi 2 hari sampai 2
bulan dan rata-rata 10 hari .
D. Gejala klinis
Timbulnya gejala klinis biasanya mendadak, didahului dengan ketgangan otot
terutama pada rahang dan leher. Kemudian timbul kesukaran membuka mulut
(trismus) karena spsme otot massater. Kejang otot ini akan berlanjut ke kuduk
(opistotonus) dinding perut dan sepanjang tulang belakang. Bila serangan kejang
tonik sedang berlangsung serimng tampak risus sardonukus karena spsme otot
muka dengan gambaran alsi tertarik ke atas, sudut mulut tertarik ke luar dan ke
bawah, bibir tertekan kuat pada gigi. Gambaran umum yang khas pada tetanus
Sumber : http://stikep.blogspot.com
Design by Defa Arisandi, A.Md.Kep
adalah berupa badan kaku dengan epistotonus, tungkai dalam ekstrensi lengan
kaku dan tangan mengapal biasanya kesadaran tetap baik. Serangan timbul
paroksimal, dapat dicetus oleh rangsangan suara, cahaya maupun sentuhan, akan
tetapi dapat pula timbul spontan. Karena kontraksi otot sangat kuat dapat terjadi
asfiksia dan sianosis, retensi urin bahkan dapat terjadi fraktur collumna vertebralis
(pada anak). Kadang dijumpai demam yang ringan dan biasanya pada stadium
akhir
E. Pemeriksaan diagnostik
a. Pemeriksaan fisik : adanya luka dan ketegangan otot yang khas terutama pada
rahang
b. Pemeriksaan darah leukosit 8.000-12.000 m/L
F. Komplikasi
a. Bronkopneumoni
b. Asfiksia dan sianosis
G. Pengobatan
a. Anti Toksin : ATS 500 U IM dilanjutkan dengan dosis harian 500-1000 U
b. Anti kejang : Diazepam 0,5-1,0 mg/kg BB / 4 jam IM Efek samping stupor,
koma
c. Antibiotik : Pemberian penisilin prokain 1,2 juta U/hari
H. Pencegahan
Pencegahan penyakit tetanus meliputi :
1. Anak mendapatkan imunisasi DPT diusia 3-11 Bulan
2. Ibu hamil mendapatkan suntikan TT minimal 2 X
3. Pencegahan terjadinya luka & merawat luka secara adekuat
4. Pemberian anti tetanus serum
I. Proses Keperawatan
1. Pengkajian
a. Identitas pasien : nama, umur, tanggal lahir, jenis kelamin, alamat, tanggal
masuk, tanggal pengkajian, diagnosa medik, rencana terapi
b. Identitas orang tua:
1) Ayah : nama, usia, pendidikan, pekerjaan, agama, alamat.
2) Ibu : nama, usia, pendidikan, pekerjaan, agama, alamat
c. Identitas sudara kandung
2. Keluhan utama/alasan masuk RS.
3. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
b. Riwayat kesehatan masa lalu
1) § Ante natal care
2) § Natal
3) § Post natal care
c. Riwayat kesehatan keluarga
4. Riwayat imunisasi
5. Riwayat tumbuh kembang
a. Pertumbuhan fisik
b. Perkembangan tiap tahap
6. Riwayat Nutrisi
a. Pemberin asi
b. Susu Formula
c. Pemberian makanan tambahan
d. Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini
7. Riwayat Psikososial
8. Riwayat Spiritual
9. Reaksi Hospitalisasi
Pemahaman keluarga tentang sakit yang rawat nginap
10. Aktifitas sehari-hari
a. Nutrisi
b. Cairan
c. Eliminasi BAB/BAK
d. Istirahat tidur
e. Olahraga
f. Personal Hygiene
g. Aktifitas/mobilitas fisik
h. Rekreasi
11. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum klien
b. Tanda-tanda vital
c. Antropometri
d. Sistem pernafasan
e. Sistem Cardio Vaskuler
f. Sistem Pencernaan
g. Sistem Indra
h. Sistem muskulo skeletal
i. Sistem integumen
j. Sistem Endokrin
k. Sistem perkemihan
l. Sistem reproduksi
m. Sistem imun
n. Sistem saraf : Fungsi cerebral, fungsi kranial, fungsi motorik, fungsi sensorik, fungsi
cerebelum, refleks, iritasi meningen
12. Pemeriksaan tingkat perkembangan
a. 0 – 6 tahun dengan menggunakan DDST (motorik kasar, motorik halus, bahasa,
personal sosial)
b. 6 tahun keatas (perkembangan kognitif, Psikoseksual, Psikososial)
13. Tes Diagnostik
14. Terapi
Diagnosa Keperawatan
1. Tidak efektifnya bersihan jalan nafas berhubungan dengan meningkatnya
sekretsi atau produksi mukus
2. Defisit velume cairan berhubungan dengan intake cairan tidak adekuat
3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketegangan dan
spasme otot mastikatoris , kesukaran menelan dan membuka mulut
4. Resiko aspirasi berhubungan dengan meningkatknya sekresi, kesukaran
menelan, dan spasme otot faring.
5. Resiko injuri berhubungan dengan aktifitas kejang
6. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan aktifitas tatanuslysin
7. Kurangnya perawatan diri berhubungan dengan tirah baring dan aktifitas
kejang
8. Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit berhubungan dengan
perubahan status kesehatan, penata laksanaan gangguan kejang
9. Cemas berhubungan dengan kemungkinan injuri selama kejang
Rencana Keperawatan dan Rasional
Dx. 1. Tidak efektifnya bersihan jalan nafas berhubungan dengan meningkatnya sekretsi
atau produksi mukus.
Tujuan : Anak memperlihatkan kepatenan jalan nafas dengan kriteria jalan nafas bersih,
tidak ada sekresi
Intervensi
a. Kaji status pernafasan, frekwensi, irama, setiap 2 – 4 jam
b. Lakukan pengisapan lendir dengan hati-hati dan pasti bila ada penumpukan sekret
c. Gunakan sudip lidah saat kejang
d. Miringkan ke samping untuk drainage
e. Observasi oksigen sesuai program
f. Pemberian sedativa Diazepam drip 10 Amp (hari pertama dan setiap hari dikurangi 1
amp)
g. Pertahankan kepatenan jalan nafas dan bersihkan mulut
Rasional
a) Takipnu, pernafasan dangkal dan gerakan dada tak simetris sering terjadi karena
adanya sekret
b) Menurunkan resiko aspirasi atau aspeksia dan osbtruksi
c) Menghindari tergigitnya lidah dan memberi sokongan pernafasan jika diperlukan
d) Memudahkan dan meningkatkan aliran sekret dan mencegah lidah jatuh yang
menyumbat jalan nafas
e) Memaksimalkan oksigen untuk kebutuhan tubuh dan membantu dalam pencegahan
hipoksia
f) Mengurangi rangsangan kejang
g) Memaksimalkan fungsi pernafasan untuk memenuhi kebutuhan tubuh terhadap
oksigen dan pencegahan hipoksia
Dx. 2. Defisit velume cairan berhubungan dengan intake cairan tidak adekuat
Tujuan : Anak tidak memperlihatkan kekurangan velume cairan yang dengan kriteria:
Membran mukosa lembab, Turgor kulit baik
Intervensi
1. Kaji intake dan out put setiap 24 jam
2. Kaji tanda-tanda dehidrasi, membran mukosa, dan turgor kulit setiap 24 jam
3. Berikan dan pertahankan intake oral dan parenteral sesuai indikasi ( infus 12 tts/m,
NGT 40 cc/4 jam) dan disesuaikan dengan perkembangan kondisi pasien
4. Monitor berat jenis urine dan pengeluarannya
5. Pertahankan kepatenan NGT
Rasional
1. Memberikan informasi tentang status cairan /volume sirkulasi dan kebutuhan
penggantian
2. Indikator keadekuatan sirkulasi perifer dan hidrasi seluler
3. Mempertahankan kebutuhan cairan tubuh
4. Penurunan keluaran urine pekat dan peningkatan berat jenis urine diduga dehidrasi/
peningkatan kebutuhan cairan
5. Mempertahankan intake nutrisi untuk kebutuhan tubuh
Dx. 3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketegangan dan
spasme otot mastikatoris , kesukaran menelan dan membuka mulut
Tujuan : Status nutrisi anak terpenuhi dengan kriteria:
1. Berat badan sesuai usia
2. makanan 90 % dapat dikonsumsi
3. Jenis makanan yang dikonsumsi sesuai dengan kebutuhan gizi anak (protein,
karbohidrat, lemak dan viotamin seimbang
Intervensi
1. Pasang dan pertahankan NGT untuk intake makanan
2. Kaji bising usus bila perlu, dan hati-hati karena sentuhan dapat merangsang kejang
3. Berikan nutrisi yang tinggi kalori dan protein
4. Timbang berat badan sesuai protokol
Rasional
1. Intake nutrisi yang seimbang dan adekuat akan mempertahankan kebutuhan nutrisi
tubuh
2. Bising usus membantu dalam menentukan respon untuk makan atau mengetahui
kemungkinan komplikasi dan mengetahui penurunan obsrobsi air.
3. Suplay Kalori dan protein yang adekuat mempertahankan metabolisme tubuh
4. Mengevalusai kefektifan atau kebutuhan mengubah pemberian nutrisi
Dx. 4. Resiko aspirasi berhubungan dengan meningkatknya sekresi, kesukaran menelan,
dan spasme otot faring.
Tujuan : Tidak terjadi aspirasi dengan kriteria:
1. Jalan nafas bersih dan tidak ada sekret
2. Pernafasan teratur
Intervensi
1. Kaji status pernafasan setiap 2-4 jam
2. Lakukan pengisapan lendir dengan hati-hati
3. Gunakan sudip lidah saat kejang
4. Miringkan ke samping untuk drainage
5. Pemberian oksigen 0,5 Liter
6. Pemberian sedativa sesuai program
7. Pertahankan kepatenan jalan nafas dan bersihkan mulut
Rasional
1. Takipnu, pernafasan dangkal dan gerakan dada tak simetris sering terjadi karena
adanya sekret
2. Menurunkan resiko aspirasi atau aspiksia dan osbtruksi
3. Menghindari tergigitnya lidah dan memberi sokongan pernafasan jika diperlukan
4. Memudahkan dan meningkatkan aliran sekret dan mencegah lidah jatuh yang
menyumbat jalan nafas
5. Memaksimalkan oksigen untuk kebutuhan tubuh dan membantu dalam pencegahan
hipoksia
6. Mengurangi rangsangan kejang
7. Memaksimalkan fungsi pernafasan untuk memenuhi kebutuhan tubuh terhadap
oksigen dan pencegahan hipoksia
Dx. 5. Resiko injuri berhubungan dengan aktifitas kejang
Tujuan : Cedera tidak terjadi dengan kriteria
1. Klien tidak ada cedera
2. Tidur dengan tempat tidur yang terpasang pengaman
Intervensi
1. Identifikasi dan hindari faktor pencetus
2. Tempatkan pasien pada tempat tidur pada pasien yang memakai pengaman
3. Sediakan disamping tempat tidur tongue spatel
4. Lindungi pasien pada saat kejang
5. Catat penyebab mulai terjadinya kejang
Rasional
1. Menghindari kemungkinan terjadinya cedera akibat dari stimulus kejang
2. Menurunkan kemungkinan adanya trauma jika terjadi kejang
3. Antisipasi dini pertolongan kejang akan mengurangi resiko yang dapat memperberat
kondisi klien
4. Mncegah terjadinya benturan/trauma yang memungkinkan terjadinya cedera fisik
5. Pendokumentasian yang akurat, memudah-kan pengontrolan dan identifikasi kejang
Dx. 6. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tetanus lysin , pembatasan
aktifitas (immobilisasi)
Tujuan : Tidak terjadi kerusakan integritas kulit, dengan kriteria : Tidak ada kemerahan ,
lesi dan edema
Intervensi
1. Observai adanya kemerahan pada kulit
3. Rubah posisi secara teratur
4. Anjurkan kepada orang tua pasien untuk memakaikan katun yang longgar
5. Pantau masukan cairan, hidrasi kulit dan membran mukosa
6. Pertahankan hygiene kulit dengan mengeringkan dan melakukan masagge dengan
lotion
Rasional
1. Kemerahan menandakan adanya area sirkulasi yang buruk dan kerusakan yang dapat
menimbulkan dikubitus
2. Mengurangi stres pada titik tekanan sehingga meningkatkan aliran darah ke jaringan
yang mempercepat proses kesembuhan
3. Mencegah iritasi kulti secara langsung dan meningkatkan evaporasi lembab pada kulit
4. Mendeteksi adanya dehidrasi/overhidrasi yang mempengaruhi sirkulasi dan integritas
jaringan
5. Mempertahankan kebersihan karena kulit yang kering dapat menjadi barier infeksi
dan masagge dapat meningkatkan sirkulasi kulit
Dx. 7. Kurangnya perawatan diri berhubungan dengan tirah baring dan aktifitas kejang
Tujuan : Kebutuhan aktifitas sehari-hari/perawatan diri terpenuhi, dengan kriteria
Tempat tidur bersih,Tubuh anak bersih,Tidak ada iritasi pada kulit, BAB/BAK dapat
dibantu.
Intervensi
1. Pemenuhan kebutuhan aktifitas sehari-hari
2. Bantu anak dalam memenuhi kebutuhan aktifitas , BAB/BAK, membersihkan tempat
tidur dan kebersihan diri
3. Berikan makanan perparenteral
4. Libatkan orang tua dalam perawatan pemenuhan kebutuhan sehari-hari.
Rasional
1. Kebutuhan sehari-hari terpenuhi secara adekuat dapat membantu proses kesembuhan
2. Memenuhi kebutuhan nutrisi klien
3. Orang tua mandiri dalam merawat anak di rumah sakit
Dx. 8. Cemas berhubungan dengan kemungkinan injuri selama kejang
Tujuan : Orang tua menunjukan rasa cemas berkurang dan dapat mengekspresikan
perasaan tentang kondisi anak yang dialami, dengan kriteria : Orang tua klien tidak cemas
dan gelisah.
Intervensi
1. Jelaskan tentang aktifitas kejang yang terjadi pada anak
2. Ajarkan orang tua untuk mengekspresikan perasaannya tentang kondisi anaknya
3. Jelaskan semua prosedur yang akan dilakukan
4. Gunakan komunikasi dan sentuhan terapetik
Rasional
1. Pengetahuan tentang aktifitas kejang yang memadai dapat mengurangi kecemasan
2. Ekspresi/ eksploitasi perasaan orang tua secara verbal dapat membantu mengetahui
tingkat kecemasan
3. Pengetahuan tentang prosedur tindakan akan membantu menurunkan /
menghilangkan kecemasan
4. Memberikan ketenangan dan memenuhi rasa kenyamanan bagi keluarga

0 komentar:

Poskan Komentar

 
Copyright (c) 2010 askep. Design by WPThemes Expert

Themes By Buy My Themes and Direct Line Insurance.